rodzina
W przypadku błędnego wypełnienia zgłoszenia lub nieotrzymania e-maila z potwierdzeniem (sprawdzić, czy nie wpadł do SPAMu) prosimy nie wypełniać zgłoszenia ponownie tylko skontaktować się z nami pod adresem: kongres@koalicja.org. Poprawimy dane lub potwierdzimy zgłoszenie.
Pola zawierające w opisach symbol * należy koniecznie wypełnić lub zaakceptować.
Imię: *
Nazwisko: *
Numer PESEL: * (11 cyfr)
E-mail: *
Telefon:
Jaka jest twoja rola w pieczy zastępczej? *
Inna, jaka?
Czy jesteś członkiem organizacji zrzeszonej w Koalicji? *
Udział w Kongresie wiąże się z kosztami. W przypadku członków organizacji zrzeszonych w Koalicji koszt wynosi odpowiednio:
  • 25 zł dla członków organizacji zwykłych,
  • 37 zł dla członków organizacji wspierających,
  • 50 zł dla osób spoza Koalicji.
Koalicja zastrzega sobie prawo weryfikacji tej informacji.

Organizacja członkowska Koalicji (wybierz z rozwijanej listy poniżej):
Wybierz sesję, w której chcesz wziąć udział: *
Wybierz rodzaj menu: *
Warunki kongresu:
Zaznacz pola obok by zaakceptować warunki *
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych *
Zgoda na przesyłanie ofert marketingowych Koalicji (opcjonalna)
Faktura:
Czy potrzebujesz rachunku? *
Informacje o danych do rachunku (jeśli wybrano opcję powyżej):
Nazwa nabywcy:
Adres nabywcy (ulica, nr domu, nr mieszkania):
Adres nabywcy (kod pocztowy):
Adres nabywcy (miasto):
NIP nabywcy: (bez kresek, 10 cyfr)
Dane odbiorcy (wypełnić jeśli inne niż Nabywca):
Nazwa odbiorcy:
Adres odbiorcy (ulica, nr domu, nr mieszkania):
Adres odbiorcy (kod pocztowy):
Adres odbiorcy (miasto):
Wyślij zgłoszenie
Wpisz wynik działania 15+sześć=? * (zabezpieczenie antyspamowe)

Koalicja na rzecz Rodzinnej Opieki Zastępczej,
ul. Wiejska 19, 00-480 Warszawa;

www.koalicja.org, biuro@koalicja.org,
KRS:
0000378972, NIP: 7010292605, REGON: 142888395

Konto bankowe: 93 1600 1462 1837 0593 1000 0001

Jesteśmy członkiem